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Codice

ISCRIZIONE PER BAMBINO/A - ANNO 2024
al centro montano "Casa Sant'Angelo" di Sonogno

Turno


Selezionare un turno
Sesso
Maschio
Femmina
Selezionare il sesso
Nome
Campo obbligatorio
Cognome
Campo obbligatorio
Data di nascita
Campo obbligatorio, verificare la correttezza della data (età 6-12 anni)
Nazionalità
Campo obbligatorio
Nome del padre
Campo obbligatorio
Professione
Nome della madre
Campo obbligatorio
Professione
Email
Campo obbligatorio
Indirizzo per la corrispondenza
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio

Per i residenti all'estero indicare anche il prefisso nei numeri di telefono (es Italia 0039)

Tel. casa madre
Tel. casa padre
Tel. lavoro madre
Campo obbligatorio
Tel. lavoro padre
Campo obbligatorio
Cellulare madre
Campo obbligatorio
Cellulare padre
Campo obbligatorio
Uno dei genitori è socio del sindacato OCST?
sì no
Scelta obbligatorio
Nr socio OCST
Chi detiene l'autorità parentale?
genitori padre madre tutore
Scelta obbligatoria
Il genitore non detentore dell'autorità parentale ha diritto di visita?
sì no
Scelta obbligatoria
Nome della Cassa Malati a cui il/la bambino/a è iscritto/a
Campo obbligatorio
Scuola frequentata nell'ultimo anno scolastico?
Campo obbligatorio
Classe
Campo obbligatorio
Nome assic. Responsabilità Civile della famiglia in quanto non c'è possibilità di assicurazione collettiva
Campo obbligatorio
Se il/la bambino/a ha già un corredo numerato indicare n°
Osservazioni della famiglia

AUTOCERTIFICAZIONE
sullo stato di salute per la partecipazione alla colonia

Il presente certificato deve essere compilato dal genitore/rappresentante legale del partecipante alla colonia di vacanza.
Le indicazioni segnalate su questo formulario sono ad uso esclusivo del personale sanitario ed educativo della colonia.

Le informazioni richieste nell’autocertificazione servono per poterci organizzare al meglio nell’accogliere e accudire vostro figlio/a, chiediamo quindi la massima correttezza e onestà nel compilare questo documento. 
Colonia che si svolgerà a SONOGNO, organizzato dai Centri OCST per l'infanzia, 6900 Lugano
In caso di necessità/urgenza contattare (persona responsabile se genitori assenti)
Cognome
Campo obbligatorio
Nome
Campo obbligatorio
Telefono casa
Cellulare
Campo obbligatorio
Telefono lavoro
Campo obbligatorio
Medico curante del partecipante
Cognome e nome
Campo obbligatorio
Località
Campo obbligatorio
Telefono studio
Campo obbligatorio
1. Allergie a medicamenti
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio

2. INTOLLERANZE e ALLERGIE alimentari verranno prese in considerazione solo con certificato medico da inviare con il formulario d'iscrizione.

3. Asma o altri disturbi respiratori
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
4. Diabete
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
5. Epilessia
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
6. Disturbi del sonno
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
7. Disturbi del comportamento
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
8. Porta occhiali o lenti a contatto?
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
9. Porta apparecchi/protesi dentali?
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
10. Ci sono attività fisiche che non può fare?
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
11. È vaccinato contro il tetano?
p.f. unire fotocopia del certificato di vaccinazione.
sì no
Scelta obbligatoria
12. Assume dei farmaci?
se sì, provvedere ad una scorta adeguata alla durata del soggiorno.
sì no
Scelta obbligatoria
Nome del farmaco
Dosaggio (es. 1 pastiglia al mattino)
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
Campo obbligatorio
13. È autonomo nel prendere i farmaci?
sì no
Scelta obbligatoria
Se sì, specificare
Campo obbligatorio
14. Altre particolarità da segnalare?
Massimo 50 caratteri
Cognome e nome di chi ha compilato l'autocertificazione:
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